“以前遇到疑难病症，来回奔波上百里赶往县城，现在有县级健康守护人下沉巡诊，在家门口就能做慢性病检测、咨询县级专家，转诊渠道还畅通，看病省心多了。”家住君埠乡的村民感慨道。江西省永丰县君埠乡地处永丰县最南端，距离县城超100公里，村落分散、留守老人多，群众出行就医不便。为破解山区群众看病远、转诊难、慢病管理不规范等难题，君埠乡全面落实县、乡、村三级健康守护人工作机制，联动家庭医生签约服务团队，打通县级优质医疗资源下沉通道，构建上下贯通、协同高效的乡村健康服务体系。

按照机制要求，县级健康守护人由原籍归属君埠乡、在县人民医院、县中医院工作的医师担任，两院分管领导作为本院区健康服务总负责人，统筹协调县级医疗资源下沉。县级健康守护人重点对接君埠乡卫生院、各村卫生室，牵头搭建县级医疗机构与基层医疗机构快速转诊通道，持续优化双向转诊流程；常态化跟随家庭医生团队深入各村开展下乡巡诊，现场为群众开展血压、血糖等慢性病检测，对高血压、糖尿病患者评估用药方案，提供专业化诊疗指导。同时定期收集基层诊疗难点、群众健康服务诉求，精准匹配县级专科资源。利用下乡契机开展业务带教、病例研讨、慢病规范化诊疗指导，手把手提升乡镇医护、乡村医生诊疗水平，帮助基层规范慢性病随访管理流程，让基层医务人员“强本领、能担当”。

乡镇健康守护人由君埠乡卫生院医护骨干兼任，作为承上启下的关键纽带，对接县级守护人、村级乡村医生以及全乡家庭医生服务团队。守护人牵头组建乡镇健康服务联络微信群，统筹协调全乡各村健康服务工作，提前摸排各村慢性病患者、老年人等重点人群名单，合理规划下乡巡诊路线，汇总群众就医需求，及时向上反馈基层难题、向下传递县级医疗帮扶资源。同时联动家庭医生常态化开展入户随访、集中体检，统筹安排慢性病筛查、健康科普等活动，推动健康服务全域覆盖。

村级健康守护人由各村乡村医生担任，也是家庭医生团队最前沿力量。扎根村组一线，承担本村群众日常健康咨询、疾病预防、基础诊疗、慢病随访、就医引导等工作，搭建村级健康服务微信群，线上及时响应村民健康疑问。日常常态化开展入户走访，为居家老人、慢病患者测量血压血糖，做好慢性病动态监测；对于基层处置有难度的病患，第一时间上报乡镇健康守护人，通过三级联动通道对接县级医师，快速启动远程问诊、转诊服务，实现小病就地处置、常见病乡镇诊疗、疑难病例及时上转。

三级健康守护人与家庭医生团队深度融合，形成“县级专家下沉巡诊帮扶、乡镇卫生院统筹调度、村医一线常态化服务”的一体化服务模式。线上依托各级健康服务微信群，实现群众咨询即时响应、病例信息快速互通；线下定期开展联合下乡巡诊，集中开展慢性病筛查、用药指导、健康宣教。针对高血压、糖尿病等慢性病群体、高龄老人、留守人群建立重点人群台账，落实常态化跟踪管理；遇到急重症患者，依托建好的快速转诊通道，简化转诊手续，最大限度节约救治时间。

“三级健康守护人机制有效打破县域、基层医疗机构信息壁垒，把县级医院技术优势延伸到山村，巡诊、慢病检测落到群众家门口。”君埠乡卫生院负责人介绍。下一步，君埠乡将持续做实三级健康守护人队伍建设，深化家庭医生签约提质增效，持续畅通双向转诊渠道，常态化组织县级专家下沉开展巡诊、慢性病筛查与业务培训，不断补齐基层医疗服务短板，努力实现小病不出村、常见病不出乡、大病顺畅转县城，持续提升山区群众就医获得感、幸福感，以坚实健康保障助力和美乡村建设。（供稿：万常腾）