近年来，面对人口出生率下降、老龄化加剧、居民转职工、医疗费用刚性增长等形势，六安市叶集区从四个环节推动医保基金闭环管理，不断提升基金运行质效，城乡居民医保基金运行韧性与抗风险能力显著增强。2019年至2024年，县域医共体包干预算基金连续6年实现结余；2025年1至10月，城乡医保基金支付进度低于序时进度，支出结构不断优化，结余态势持续稳固。

一是精耕细作“抓开源”，参保筹资有力有效。区医保局联合公安、卫健、人社等多部门，在全省率先建成覆盖全区27.8万人的“一人一档”参保数据库，为乡镇、村社精准动员提供数据支撑，医保征缴“人力密集型”向“数据密集型”质变。纵深推进医保政策“进机关、进村社、进企业、进校园、进医院”，灵活运用“医保夜市”“板凳会”“医保公交专线”等形式广泛宣传医保政策，梳理正反面典型案例，用身边事感染身边人，引导群众从“要我参保”到“我要参保”意识转变，有效激发广大群众参加医保的积极性和主动性，2025年城乡居民医保参保率将近98%。今年，截至目前，叶集区2026年度城乡居民医保参保率达97%，居全省全市首位。

二是精打细算“抓管理”，确保基金健康平稳运行。建立总额控制、分期预拨机制，区医保局按月向医共体预付包干预算基金，确保资金拨付与业务进度匹配，提高基金使用效率。推行“双重预算”管理，落实“结余留用、合理超支按比例分担”机制，配套差异化奖惩措施，强化预算约束力。构建涵盖费用控制、诊疗规范、服务质量等核心维度预算管理考核体系，考核结果与资金拨付、评优评先挂钩，激励医疗机构主动控费。定期开展绩效运行监控，对偏差及时预警并纠偏，支持医保支付方式改革和分级诊疗制度落地，全力保障基金收支平衡，严防穿底风险。

三是精进不辍“抓监管”，筑牢医保基金安全防线。常态化开展政策培训，解读基金监管条例及违规处罚案例，强化机构合规意识，源头减少违规风险。依托大数据分析结算数据，对高频报销、重复检查、异常诊疗、违规开药等风险点实时预警。区医保局联合纪委、卫健、市场监管等部门开展医保基金管理专项整治，引入第三方审计力量，对大额医保费用、特殊病种报销等重点领域进行专项审计，提升监管专业性和公正性。全区定点医药机构100%接入省级智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。今年以来，向卫健部门移送问题线索8条、向区纪委移送问题线索3条、联合公安部门处置欺诈骗保案件4件，追回医保基金573.5万元。

四是精益求精“抓服务”，提升群众医保认同感。创新出台优化基金运行“十项举措”，组建“1+1+1”医疗保障团队，推动“区级医院+乡镇卫生院+签约医生”服务力量逐级下沉，引导群体科学合理就医。2025年1-10月，参保人员住院人次同比下降7.4个百分点、门诊慢性医保基金支出下降5.4个百分点。优化经办服务，医保站点村社全覆盖，13项高频事项实现“家门口”办理，全程“帮办代办”。区医保局领导班子常态化“坐窗口、走流程”，现场受理业务、回应诉求、破解难题。落实新生儿“出生一件事”、职工退休“退休一件事”集成办理，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，推行“日常延时服务、周末不打烊”弹性机制，着力解决群众“上班没空办、下班没处办”痛点。在全市率先上线OCR智能审核系统，首开零星报销“政务大厅+乡镇街服务站”全流程电子化智能审核模式，办件周期从20个工作日缩减至7个工作日。推进“好差评”工作运转，做到办事流程向群众承诺，工作绩效由群众评价，让群众对医保的获得感更加充实，对制度的认同感进一步增强。（六安市叶集区医保中心 谢文章）